Invisalign, quoi de plus pour l'orthodontiste ?

Align Technology nous propose un système de déplacement dentaire à partir de gouttières «invisalign». Si le procédé semble trop simpliste pour permettre un déplacement dentaire aussi précis qu'avec les techniques multibagues, il n'en est pas moins vrai qu'il représente un nouvel outil pour l'orthodontiste aussi bien dans l'élaboration de son diagnostic que dans son plan de traitement. En effet, l'utilisation de matériaux d'empreintes de précision permet des modèles d'étude de meilleure qualité et l'outil informatique apporte des précisions dans le calcul du manque de place et dans les possibilités de coordination des arcades, avec possibilité de set-ups à l'infini, grâce au logiciel « ClinCheck ». La composition, l'élasticité et la transparence des plastiques, associées à la multiplicité de reproduction de modèles et de gouttières est une nouvelle arme dans l'arsenal thérapeutique amovible qui doit intervenir dans le choix de l'appareillage. Cet article décrit le système invisalign et réfléchit sur l'apport des nouvelles technologies à notre exercice.

DESCRlPTION DU SYSTÈME

Le système invisalign s'utilise en 4 étapes :
1 - recueillir les données diagnostiques du patient et notemment des empreintes très précises des arcades dentaires;
2 - Créer un modèle informatique virtuel en 3D de la situation clinique et y appliquer le plan de traitement de l'orthodontiste;
3 - Fabriquer des gouttières de traitement à partir de ce set-up virtuel;
4 - Traiter le patient avec ces gouttières.

LE SET-UP VIRTUEL CLINCHECK® : INTÉRÊT POUR L'ORTHODONTISTE.

Pour Boyd, le Clin Check, est le «Système de modélisation 3D Align, qui crée un set-up informatique des unités dento-alvéolaires, des arcades et des rapports inter-arcades, qui peut avoir de très nombreuses applications».
En orthodontie adulte, surtout en lingual, les montages indirects ont permis l'individualisation des brackets dans les trois sens de l'espace. En effet, les valeurs ne sont plus intégrées dans la base ou le bracket mais dans la cale en composite. Les utilisateurs du TARG ou du Brackettron font un set-up dent par dent en repérant les axes et le torque au moyen de jauges pour les retranscrire sur la face linguale.
Alors que l'orthodontie linguale cherche à améliorer le set-up (avec un prothésiste, le TARG, le TARG « électronique », le Brackettron ... ) et que les plus grands noms de l'orthodontie cherchent en permanence de nouvelles valeurs de torque et d'angularion, la finalité reste l'individualisation et l'adaptation du rypodont à l'être humain.
L'alignement dentaite passe souvent par la gestion du manque de place, la coordination des arcades dépend souvent de la présence ou non d'une Dysharmonie Dento-Dentaire. Le set-up dentaire se trouve en première ligne pour préciser un diagnostic, la mesure de l'espace nécessaire et de la DDD. Là est tout l'intérêt du set-up en orthodontie: quel espace faut-il exactement gérer pour réaligner une arcade dentaire ?
Une fois le repositionnement incisif et les différents éléments séméiologiques pris en compte pour la correction de l'encombrement, comment se fait le calcul du déficit d'espace ?
Etape obligée de la biomécanique multibagues, le nivellement de la courbe de Spee consomme plus ou moins de longueur d'arcade, en fonction de la profondeur de la courbe, afin de ne pas modifier le repositionnement incisif. La technique invisalign (Figure 1) ne nécessite pas de nivellement donc un gain de place.
Le calcul de l'encombrement, sans changement de forme d'arcade, se fait au millimètre près en utilisant « l'analyse de l'espace dentaire total» le plus souvent selon Merrifieldl, peut-être parce que l'orthodontiste ne peut apprécier à l'oeil nu qu'au millimètre près, et ceci sur des moulages souvent réalisés à l'alginate et au « plâtre de Paris » avec des déformations qui peuvent aller jusqu'au millimètre.
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Pour Gugino l'expansion de l'arcade, quand le diagnostic l'autorise, permet de gagner de 1 à 4 mm. Qu'en est-il pour les cas où l'arcade n'est pas symétrique, où la forme n'est pas elliptique? Que gagne t-on vraiment? Comment pouvons-nous prévoir le gain d'espace à la ré-harmonisation de l'arcade ?(Figures 2,3). Il est difficile sur un moulage de calculer en même temps le déficit d'espace aux deux arcades et les dysharmonies intra et inter-arcades entre les groupes de dents. Aujourd'hui le système invisalign nous propose un set-up informatique de précision, au centième de millimètre près, donc 100 fois plus précis que celui du prothésiste.

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Align Technology nous fournit un set-up virtuel (ClinCheck)(Figures 4, 5) très précis qui permettra sans doute un jour de mieux calculer les indices de Bolton, de Peck and Peck et ainsi d'affiner le diagnostic de DDM et DDD.

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Que penser d'un laboratoire qui propose un set-up évolutif et le modifie selon les exigences du praticien et du patient, qui reproduit l'arcade dentaire avec une précision de 50µ par stéréo-lithographie (Figure 8) à partir de résine liquide, qui crée de 2 à 90 modèles précis en fonction des objectifs de traitement et des possibilités des matériaux, avec plus de 100 000 cas traités ou en cours de traitement ?

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Pour Sheridan, le stripping permet de gagner de 1 à 10 mm de longueur d'arcade. Cependant, où stripper ? Et de combien? Cela dépend encore de la DDM et de la DDD. L'intérêt de la modélisation 3D est qu'elle précise avec exactitude le site et l'importance du stripping en fonction de l'étape du traitement. Une charte de stripping (Figure 7) nous renseigne directement sur le site de la quantité du stripping nécessaire, et cela au 10ème de millimètre près.
Cependant il est indispensable d'utiliser des jauges(Figure 9) permettant de calculer le stripping que nous réalisons ainsi que d'étalonnet notre matériel, fraises (Figure 10) et bandes, afin de connaître les quantités d'émail réduites par notre instrument et de les vérifier.

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Application clinique de la charte de stripping à une arcade

Nous souhaitons ici vous montrer les possibilités de déplacement intra-arcade grâce aux gouttières invisalign, associé au set-up (ClinCheck,), à la charte de stripping, au kit de stripping de Sheridan, aux jauges Essix.
Voici l'arcade d'une patiente en vue clinique ( Figure 10a) avec la reconstruction 3D à partir d'empreintes PVS et le résultat virtuel.

 10a, arcade de la patiente en vue clinique
 10b, visualisation 3D par reconstruction informatique à partir d'empreintes PVS
 10c, résultat virtuel du traitement invisalign

La même arcade sur moulage (Figure 11a) avec le Clin Check de début de traitement, le ClinCheck de fin de traitement, la possibilité de superposer l'image du début et de la fin de traitement pour visualiser précisément les déplacements intra-arcades et la possibilité d'ajouter une grille millimétrée pour calculer à l'échelle la quantité exacte des déplacements. Align technology nous fourni aussi la Charte de stripping (Figure 7) qui mesure exactement le lieu, la quantité et l'étape à laquelle nous procédons à la réduction amélaire proximale ainsi que le nombre de gouttières et donc la durée du traitement, dans ce cas précis 15 gouttières donc 7 mois et demi de traitement.

 11a, Vue occlusale du moulage de l'arcade inférieure
 11b, ClinCheck de début de traitement
 11c, ClinCheck de fin de traitement
 11d, Superposition du ClinCheck de début et de fin de traitement
 11e, Adjonction d'une grille millimétrée

Les jauges(Figure 12) nous permettent de contrôler et de mesurer la quantité d'émail supprimée.

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Le Clin Check permet à chaque visite de vérifier l'évolution du traitement en fonction de l'aligneur invisalign et du temps de traitement. À chaque séance on peut contrôler les objectifs de traitement en fonction de la gouttière grâce au Clin Check en le comparant au résultat clinique. (Figures 13)

 13a, Vue clinique de l'arcade inférieure au début de traitement après stripping
 13b, Clin Check à la 6ème gouttière  13c, Vue clinique après 3 mois de traitement
 13d, Clin Check à la 12ème gouttière
 13e, Vue clinique après 6 mois de traitement
 13f, ClinCheck à la 15ème gouttière
 14a, Vue clinique de l'arcade inférieure après 7 mois et demi de traitement
 14b, Clin Check de fin de traitement

Sur cette patiente, le traitement invisalign a duré 7 mois et demi, il a nécessité 15 gouttières et la pose de 2 taquets avec une parfaite correspondance entre le résultat clinique et le ClinChek

Intérêt des gouttières
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1 - appareils amovibles
Le but de l'Orthopédie Dento Faciale est d'établir un diagnostic et un plan de traitement à partir d'examens cliniques et d'examens complémentaires. Pour de nombreux auteurs, ce diagnostic représente 75 % de la thérapeutique (alors qu'il ne représente que 10 % du temps de travail...). C'est donc essentiellement de la qualité du diagnostic que dépendra le résultat clinique. Les appareils orthodontiques, qu'ils soient amovibles ou fixes, ne sont qu'un moyen pour traiter une dysmorphose ou une dysharmonie. Est-ce que le médecin prescrit toujours le même antibiotique face à la même maladie ou l'adapte-t-il au patient? Refuse-t-il de prescrire de nouveaux antibiotiques ? Une nouvelle façon d'utiliser les gouttières amovibles thermoformées représente un nouvel outil thérapeutique et mérite qu'on s'y intéresse.

2 - appareil esthétique en plastique transparent
Invisalign est présenté comme la solution esthétique pour l'adulte qui ne comprend pas pourquoi, pour améliorer son sourire, il doit passer par un appareillage disgracieux au point de ne plus sourire tout au long du traitement. Quel paradoxe pour des spécialistes du sourire! Ce combat pour l'orthodontie adulte invisible a déjà été mené depuis bien longtemps par les partisans de l'orthodontie linguale, à qui revient le mérite d'avoir offert une technique invisible aussi efficace et rapide que l'orthodontie vestibulaire, même si les débuts ont été plutôt laborieux ?
Aujourd'hui, Align Technology nous propose une technique invisible du fait de la transparence du matériau utilisé. Sheridan, parlant de ses gouttières Essix, nous dit qu'elles offrent un meilleur reflet de la luminosité et qu'elles sont utilisées par certains acteurs pour avoir un plus joli sourire lors des tournages.
À l'entendre on imagine qu'il fait un plaidoyer pour sa technique et ses gouttières, ce n'est que le jour où vous posez votre première gouttière que vous comprenez à quel point il avait raison. Mais il devrait préciser les cas où le sourire est amélioré (diastèmes) (Figure 15 et les cas où la gouttière serait visible (sourire très gingival). À l'avenir, l'esthétique du sourire deviendra une priorité thérapeutique, non aux dépens des objectifs médicaux, mais en trouvant de nouvelles références pour mieux l'intégrer dans nos objectifs de traitement.
Le sourire est souvent le motif de consultation des patients adultes. Ackerman a créé un logiciel de céphalométrie de sourire (Smile Mesh) étudiant « le posed smile ». Aujourd'hui les photos de sourire sont souvent limitées à une face, est-ce suffisant?

3. matières plastiques
Citons Matasa : « Tout comme dans l'histoire de l'humanité, l'orthodontie, qui se trouve encore à l'âge des métaux, se dirige vers celui des plastiques, objets de curiosité un demi-siècle avant. Leurs variétés et leurs propriétés attirent non seulement des utilisations uniques, mais en font aussi des substituts de choix ».
3.1 forces légères
Outre les nombreux avantages des forces légères, surtout en orthodontie adulte, il est sûr que le déplacement dentaire par gouttières ne pourra se réaliser que si l'équilibre facial avec ses ancrages naturels est réalisé. En chirurgie maxillofaciale pour Negrier et Bourriau «Nous avons le droit d'améliorer ou de ne pas changer, mais pas d'aggraver un patient ». Les forces légères délivrées par les gouttières permettront certainement de répondre à cette réflexion. Il nous appartient aujourd'hui, au même titre que l'étude des métaux et de leurs propriétés, d'étudier les plastiques avec leurs propriétés, plasticité et élasticité ainsi que leur biocompatibilité.
3-2 biomécanique
Il faut réfléchir sur la biomécanique des déplacements. L'adjonction de taquets s'améliore de jour en jour afin de pouvoir prochainement réaliser les mouvements de gression. L'expression du torque sera plus aisée en augmentant la distance séparant les points d'application des forces du couple plutôt qu'avec un fil en full-size dans une gorge de bracket, où cette distance est forcément de .018 ou .022.
La biomécanique, ou parfois la mécanique, ne peut-elle se faire que par les propriétés élastiques des métaux alors que l'élastodontie a prouvé son efficacité?

4. durée du traitement
Le patient connaît exactement la date de fin de traitement actif dès la pose de la première gouttière.

Discussion

Une nouvelle technique s'offre à nous, nous devons l'étudier et la comprendre afin de répondre objectivement aux questions de nos patients. Le législateur ne recommande t-il pas dans l'arrêt de la cour de cassation du 21 février 1961 d'employer "une expression simple, intelligible et loyale" permettant au patient de prendre la décision qui s'impose. Le set-up informatique « Clin Check » est un bon moyen d'arriver à cette expression.
Julien Philippe, dans son livre sur l'orthodontie adulte, au chapitre sur le Lingual, écrit: "C'est, et de beaucoup, la plus performante des techniques inapparentes. Elle a été brièvement présentée en France en 1982. Vingt ans après, elle n'est encore pratiquée que par un petit nombre. Nous ne comprenons pas pourquoi son apparition n'a pas déchaîné le même enthousiasme que le multi-attaches dans les années 1970». Aujourd'hui l'orthodontie linguale est acceptée et reconnue par tous grâce à la pertinence et à la qualité des cas présentés et publiés. Il faudra du temps pour qu'invisalign soit proposé dans tous nos cabinets.
Les nouvelles techniques s'améliorent tous les jours, et l'outil inégalé et très performant qu'est le Clin Check devrait être utilisé comme examen complémentaire au même titre que les moulages ou les radiographies, dès qu'on hésite dans les choix thérapeutiques.
Il faudra certainement apprendre à modifier les gouttières, pouvoir y adjoindre des élastiques intra-arcades et inter-arcades.

Conclusion

L'Orthopédie Dento-Faciale, au même titre que d'autres spécialités médicales, a souvent progressé grâce à l'évolution des moyens d'investigation et d'exploration. C'est l'évolution des techniques, de l'informatique et des matériaux, la recherche des hommes et de l'industrie, qui a offert cette nouvelle technologie à l'orthodontiste.
Certains diront que c'est impossible, irresponsable, ou du marketing, pour ceux-là nous auront fait notre devoir d'information, d'autres nous suivrons et nous ferons tout pour étudier, analyser, préciser, limiter, indiquer et contre-indiquer ces nouvelles technologies, car « les progrès médicaux de l'homme n'ont pas de limites. La seule limite sera ce que l'homme en fera ».
Peut-être demain serons-nous face à nos échecs ou face à nos doutes, mais sûr d'avoir laissé le choix à nos patients car pour Saint Vincent de Paul : « il faut soigner le corps pour que l'âme s'y plaise ».

Bibliographie
1. Merrifield LL. . Differentiai diagnosis with total space analysis. J Tweed Found 1978;6: 10-5
2. Gugino C. Rev Orthop Dento-Faciale. 2000, 34: 17-34,
3. Négtier B, Bourriau G. La rérrusion labiale. Orthod Fr 1997, 68 : 91-96,
4. ACKERMAN, J.L. ,ACKERMAN M.B., BRESINGER C.M., LANDIS J.R. : A morphomerric Analysis of the posed Smile. Clin orth res 1, 1998; 2-11GANDET, J. : l'histoire du sourire. Rev Orthop Dento-Faciale 21 : 9-19, 1987
5. Zachrisson, B.U. Esthetic factors involved in antérior tooth display and the smile: vertical dimension. J Clin Orthodont 1998; 32: 432-45.


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